讨论记录范例

讨论记录范例篇1

　　开展“树立正确理念、践行根本宗旨、坚持执法为民”大讨论活动会议记录

　　会议时间：3013年10月9号上午9：30-11：10

　　会议地点：局二楼会议室

　　参会人员：党组书记、副局长XXX，稽查队长XXX及全体稽查队队员共十人

　　会议内容共三项：一、党组书记XXX宣读范县质量技术监督局稽查队开展“树立正确理念、践行根本宗旨、坚持执法为民”大讨论活动实施方案，并传达省市局大讨论活动文件精神。二、稽查队长XXX及稽查队全体成员对自身工作中出现的问题进行反思和检讨，对如何更好的开展执法工作提出自己的建议和意见。三、党组书记XXX做总结性发言，对稽查工作提出了新的要求和展望。

　　会议第一项内容：党组书记XXX宣读范县质量技术监督局稽查队开展“树立正确理念、践行根本宗旨、坚持执法为民”大讨论活动实施方案，并传达省市局大讨论活动文件精神。

　　会议第二项内容：稽查队长XXX及稽查队全体成员对自身工作中出现的问题进行反思和检讨，对如何更好的开展执法工作提出自己的建议和意见。

　　XXX队长做带头发言，首先对X书记宣读的大讨论实施方案表示赞同，对省市局开展大讨论活动的意义进行解读，同时对近几年稽查工作开展情况、获得的成绩以及出现的问题进行了分析，并作了深刻的个人检讨，他指出我们稽查队在响应配合省市局文件精神方面是积极的，但在工作方法和方式上面还存在一定的问题，有待于进一步提高，他个人存在一些缺点和失误，这是亟待提高和加强的，同时希望每一个队员都努力提高自身业务素质和能力，加强队员之间的沟通和交流，以更好的开展工作。

　　XXX、XXX、XXX、XXX。。。。等也都争相发言，自己工作中出现的问题做了深刻的剖析和检讨分析，与会人员展开了热烈的讨论，并认真听取了X书记、X队长以及其他队员提出的合理建议，保证在今后的工作中加强理论知识学习、增强知识储备、提高业务能力和素养，更好的做好工作。

讨论记录范例篇2

　　会议纪要和会议记录的区别在哪？二者的具体格式版本，和具体的要求是什么？有什么好的记录技巧吗？

　　会议纪要是用于记载、传达会议精神和议定事项的一个文种，有固定的格式；而会议记录是完成纪要写作的原始材料之一，经过筛选、整理的会议记录才能写入会议纪要，无固定格式，也就是说先后会议记录后有会议纪要。

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　　二者区别

　　1、功能不同：

　　会议记录作为一份原始的档案，是单位内部翻看使用，同级部门借阅和上级机关检查工作的依据。

　　而会议纪要比较正规，一般以红头文件形式在一定范围内印发。用于党委班子或党组议决重要事项、重大事件、重点项目等。

　　2、格式不同：

　　会议记录格式一般是会议名称、会议时间、会议地点、参会人员、主持人员、会议内容。

　　而会议纪要格式一般有时间、地点、参会人员、列席人员、记录人员。个别参会人员因请假或者其他原因不能参加，需特别注明缺席人员是谁，确保会议的合法性。

　　3、内容不同：

　　会议纪要内容方面，主要写经党委或党组成员讨论一致通过的事项。而会议记录一般是全程记录会议内容，不论主要的还是次要的，都记录在案。

　　会议纪要语言方面不同会议记录要求全面详细，而侧重于会议重点的记录。一般党委会议开完当日或者次日必须出会议记录，确保它的时效性。

　　二者格式

　　会议纪要的具体格式

　　标题：XXX会议纪要

　　主体：

　　1.时间、地点、人物、事项：X年x月经日，XX同志主持召开XXX会议。会议共有XX议题：XXXX。现将会议精神及决定事项纪要如下：

　　2.逐一纪要各个议题的研究决定事项。

　　如：关于XXx建设项目规模及投资

　　会议由听取了XX同志汇报《XXX的请示》。

　　会议讨论并原则同意XXX事项。会议要求XXX按有关规定和程序办理。

　　结尾：

　　出席：

　　请假：

　　列席：

　　会议记录的具体格式

　　标题：XXX会议

　　第一部分：会议的基本情况(可以会前提前写好)

　　时间：

　　地点：

　　主持人：

　　参会人员：

　　列席人员：

　　记录人：

　　第二部分：会议的内容。

　　逐一记录：主持人的发言、会议的报告或传达、与会者讨论发言、会议的决议等。

　　二者要求

　　会议纪要的具体要求

　　由于纪要具体要求有：纪要性、纪实性、约束性，写作时：

　　1、要真实地反映出会议的情况和与会者的观点。

　　2、要突出中心议题，真正地写出会议的“要”来。

　　3、要条理清晰，语言准确，使人一目了然。

　　4、纪实写完后，必须经主管领导过目，同意签发，加盖公章，才能形成文件。

　　会议记录的具体要求

　　会议记录要求就是将会议原汁原味地记录下来，包括：

　　1、记录的重点

　　2、会议中心议题以及围绕中心议题展开的有关活动；

　　3、会议讨论、争论的焦点及其各方的主要见解；

　　4、参会人员的言论；

　　5、会议开始时的定调性言论和结束前的总结性言论；

　　6、会议已议决的或议而未决的事项。

　　记录技巧

　　一是快，即书写快，记得快。

　　二是全，尽量原汁原味。

　　三是要，即择要而记。口水话等可不记。

　　四是省，可正确使用省略法。

　　五是代，用较为简便的写法代替复杂的写法。会后作补充。

讨论记录范例篇3

　　【关键词】记录；知识类图画书；早期阅读

　　【中图分类号】G612 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604（2016）03-0025-03

　　知识类图画书以传递自然和社会知识为目的，通常内容严谨，语言规范、准确。知识类图画书对儿童的知识水平、认知和语言能力的发展具有相当重要的作用（王津、周兢，2013），是幼儿早期阅读的重要内容。

　　然而，幼儿阅读知识类图画书并不容易，一是因为缺乏相应的阅读经验，二是因为对知识类图画书的内容结构缺乏了解。知识类图画书内容结构中的逻辑关系通常并不很明显，这是导致幼儿阅读理解困难的主要原因之一。〔1〕如果能帮助幼儿在阅读这类图画书时形成有关知识点的内在逻辑，也许能使其更好地理解图画书的内容。

　　知识类图画书的内容结构其实主要是知识点之间的逻辑关系，如能以直观、简洁、生动、有序的方式呈现这些关系，将有助于幼儿更好地理解这类图画书。在知识类图画书阅读活动中引导幼儿尝试运用记录策略，将有助于幼儿积累前阅读乃至前书写经验，并有利于提高幼儿说明性讲述的能力。但教师在运用记录策略时，常会遇到如下一些问题：幼儿缺乏记录的主动性，不明确要记录的内容是什么，不了解记录的方法等。那么，教师应如何提供支持呢？

　　一、组织好记录前的讨论与提示

　　记录前的讨论与提示有助于幼儿明确记录要求，激发记录兴趣。要强调的是，记录不能被简单地看作幼儿必须完成的一项任务，即要求幼儿找出相关信息并把它呈现出来。记录前的讨论与提示主要在于最大程度地激发幼儿的记录兴趣，提升幼儿大胆运用各种表征方式的信心等。记录前的讨论与提示可以从以下三个方面加以说明。

　　1.记录的意义

　　记录前的讨论和提示首先应帮助幼儿感受到，这是一件有意义的事。例如，在知识类图画书“蝴蝶的大餐”阅读活动中，教师在引导幼儿了解不同种类的蝴蝶喜欢吸食不同食物的问题时，是这样提问幼儿的：“爱阳光的蝴蝶喜欢吸食什么？不爱阳光的蝴蝶喜欢吸食什么？”由于两种蝴蝶喜欢吸食的食物种类都较多，幼儿一时难以清晰地表述出来。于是，教师就启发幼儿：“食物种类太多了，记不清了，是吗？怎么办呢？”有幼儿提出：“画下来！”“画画”正是前书写的一种形式。可见，当以实际问题引导幼儿讨论时，幼儿就有可能发现记录的方法有助于解决问题。虽然幼儿并不一定会使用“记录”这个词，但幼儿实际上已认识到记录的重要作用了。

　　2.记录的内容

　　记录的内容通常是有关阅读内容的。幼儿在记录过程中可能会出现不知道该记录什么内容的问题。为此，教师可提供一些难易层次不同的问题供幼儿讨论，同时请个别幼儿先尝试运用记录策略，以便幼儿的模仿学习。

　　3.记录的方式

　　知识类图画书内容结构中的逻辑关系通常并不很明显，而简洁、明晰、生动的记录恰恰有助于将这种不明显的逻辑结构外显化。在引导幼儿开展知识类图画书阅读活动时，可借助列表说明之类的方式，清晰呈现图画书内容结构中的逻辑关系，以帮助幼儿了解图画书的内容。这里的表格形式可以多样，具体可根据图画书的特点及幼儿的认知能力及经验水平作出选择。

　　记录单一内容的具体方式可以多元，声音、动作、符号、绘画等都可以成为幼儿的表征方式。幼儿运用符号、绘画等表征方式尝试书面表达时，其实就是在尝试前书写。〔2〕前书写具有游戏性和趣味性特点，“以图代字”和“自创汉字”是幼儿前书写的两种主要策略。〔3〕因此，在幼儿运用前书写方式进行记录时，教师不宜以“像不像”来衡量幼儿的记录质量，也不必指责幼儿写的是“错别字”。教师应尊重并鼓励幼儿，激发幼儿表达的兴趣。

　　二、开展好记录过程中的观察与指导

　　教师要在幼儿记录过程中进行有目的的观察，根据具体情况给予有针对性的指导。具体可以从以下两方面加以说明。

　　1.表征方式

　　幼儿的表征可能会出现两种情况：一是能够运用符号或图画进行表征，一是无法运用符号或图画进行表征。

　　就第一种情况而言，作为记录的表征方式之一，这里的绘画的作用在于表达意义，所以无需追求形式上的美观、协调等。幼儿在运用图画进行记录时，教师可根据实际情况给予指导。例如，对于注意细节但并没有完整表达出记录内容的图画表征，教师一方面可加以肯定，另一方面可与幼儿讨论简化记录的方法。“有什么办法可以记得又完整又清楚呢？我发现××幼儿想到了一个好办法，如果你愿意，和他讨论一下，好吗？”

　　就第二种情况而言，如果幼儿无法运用符号或图画进行表征，可能的原因有二：（1）幼儿不明确所要记录的内容，这可能反映的是其阅读能力的问题。（2）幼儿无法选择、运用恰当的表征方式，这可能反映的是其表征策略问题。这里重点讨论后者，即表征策略的问题。对于幼儿缺乏表征策略的问题，教师可开展不同层次的引导，“不同层次”主要体现为教师介入的程度和方式的不同。例如，在“蝴蝶的大餐”阅读活动中，当幼儿无法用图画表达“水”时，教师可运用以下几种策略引导幼儿：（1）与幼儿共同讨论事物的典型特征：“你觉得水应该是什么样子的，试着把它画出来，好吗？”（2）直接说明事物的典型特征或相关信息：“我曾经看到一只蝴蝶停在一个小水坑边吸水呢！”（3）间接为幼儿提供示范，例如提供相应的图画书或同伴的作品：“你看书上是如何画水的？仔细观察，学着画一画吧！”“看看旁边有没有小朋友会画水？跟他们学一学。”（4）直接示范：“我画了一个小水坑，但水太少了，你能给我加点水吗？”

　　2.记录内容的呈现

　　除了表征方式外，还有一个比较常见的问题是，幼儿并未在相应位置呈现适当的记录内容。这可能由以下几个原因导致：（1）幼儿并不明确应记录的内容是什么。对此，教师可以直接告知幼儿，也可以请幼儿询问同伴。（2）幼儿并不清楚该如何呈现记录内容。对此，教师可以引导幼儿展开讨论，如，询问幼儿记录单上相关符号的意义。教师的引导重在帮助幼儿理清图画书内容结构的逻辑关系，例如“蝴蝶的大餐”记录单中，可先将蝴蝶分为“爱阳光的蝴蝶”和“不爱阳光的蝴蝶”两种加以呈现，再表征“爱阳光的蝴蝶”吸食“花蜜”“水”等，以帮助幼儿明确记录的内容，理清图画书的内容结构。（3）幼儿并不理解图画书相关页面的某些信息。这可能与知识类图画书单页信息量通常都较大有关。〔4〕为此教师需细心观察幼儿产生阅读困难的页面，并通过提问或直接指导的方式帮助幼儿理解。

　　三、组织记录完成后的分享与讨论

　　记录完成后的分享与讨论有助于幼儿进一步理解图画书内容，促进幼儿之间的相互学习，也有助于教师了解幼儿的阅读理解情况等。

　　1.分享

　　幼儿是分享的主体。但在集体活动教学情境中，分享时间有限，幼儿人数又比较多，应当如何处理这里的矛盾呢？分享的主要目的在于促进相互学习，而差异性便是相互学习的契机。因此，教师可根据以下几点加以指导：（1）关注记录内容的差异性。记录内容存在差异，说明幼儿理解图画书时产生了不同的问题，可通过分享引发幼儿的讨论进而产生共同学习。（2）关注表征方式的差异性。幼儿的表征方式可能存在直观与抽象、繁琐与简洁的差异，教师可在充分肯定幼儿大胆表征的基础上引导幼儿的相互学习。（3）关注语言表达上的差异性。语言表达能力强的幼儿在分享时，通常思路清晰、语言简洁规范，可能还会使用一些科学术语，这对其他幼儿有较好的示范和激励作用。语言表达能力较弱或对语言表达缺乏信心的幼儿，教师要给予更多的关注，多为他们提供讲述的机会。

　　2.讨论

　　讨论环节应围绕记录内容和表征方式展开。此时，教师要仔细倾听，重在了解记录有误的幼儿是如何产生错误的，进而引导幼儿进行自我纠错，必要时引导幼儿去查询更多的资料，以培养幼儿求真的科学精神。同样，在表征方式运用方面，教师应鼓励幼儿的大胆尝试和独立思考、自主选择。

　　总之，在知识类图画书阅读活动中，教师要以尊重幼儿为前提，根据幼儿不同阶段的不同需求，灵活运用观察指导、倾听、示范等多种支持策略，引导幼儿运用记录的策略开展有效的学习。

　　参考文献：

　　〔1〕〔4〕王津。学前幼儿科学知识图画书阅读理解研究〔D〕。上海：华东师范大学，2013.

　　〔2〕〔3〕周兢。促进幼儿前书写经验形成的教育支持策略〔J〕。幼儿教育，2012，566.

　　Usage of Record Strategy in the Early Reading Activities about the Information Picture Books

　　Ye Li

　　（Ningyi Early Childhood Education Research and Development Center， Nanjing， 210036）

讨论记录范例篇4

　　会议内容

　　讨论预备党员转正

　　一、集中学习《党章》关于党员的相关规定。

　　二、XX向支部提交转正申请并汇报自成为预备党员一年

　　来的思想状况和学习、工作情况。

　　三、支部书记XX通报关于**转正征求群众和党员意见

　　情况：未收集到关于XX同志意见和建议。

　　四、支部全体党员讨论并发表意见：

　　XX：从**同志的思想汇报可以看出该同志注重学习，

　　平时工作认真负责，尽职尽力。我同意其转正。

　　徐宏生：作为XX同志的介绍人，在培养考察的过程中感

　　觉到XX同志工作认真负责，为人诚恳踏实。我同意其转正。

　　XX：XX同志在思想上、行动上都能与党中央保持一致

　　以党员的标准严格要求自己，我同意。

　　XX：同意上述意见。

　　XX：XX同志工作认真负责，待人真诚，谦虚好学，

　　能处处以党员的标准严格要求自己，我同意。

　　XX：XX同志平时表现不错，有很好的群众基础，为人

　　谦虚低调，服从工作安排，顾全大局。我同意。

　　五、全体正式党员举行票决。

　　1、统计人数，应到正式党员五名，实到正式党员五名。

　　2、明确唱票：XX；监票：XX

　　3、经过投票表决，全票通过同意**同志转为正式党员。

讨论记录范例篇5

　　二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

　　24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

　　三、入院记录的要求及内容。

　　一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

　　二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

　　三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

　　五）个人史。婚育史、月经史，家族史。

　　1.个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

　　2.婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。

　　3.家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。

　　六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

　　七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应当写明该机构名称及检查号。

　　十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

　　十一）书写入院记录的医师签名。

　　指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。然后再书写本次入院的现病史。

　　四、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。

　　五、患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断。

　　六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。

　　一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。

　　1.病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。

　　2.拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断：提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

　　3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

　　二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

　　三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

　　五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　　六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　七）阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　八）抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

　　十）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

　　十一）术前小结是指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

　　十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

　　十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前。由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

　　十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。

　　十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

　　二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

　　二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

　　二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

　　二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

　　七、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，手术同意书是指手术前。并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

　　八、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式。

　　九、经治医师向患者告知输血的相关情况，输血治疗知情同意书是指输血前。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　十、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

　　十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

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