病历书写制度，病历书写制度

病历书写制度十篇篇1

　　【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果　病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。

　　【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理

　　病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。

　　1　提高对病历质量管理的认识

　　结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。

　　2　健全病历质量管理组织机构

　　我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。

　　3　完善各项病历管理制度

　　2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。

　　4　建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

　　我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。

　　4.1　自我检控

　　要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。

　　4.2　科室检拄

　　由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。

　　4.3　院级检控

　　由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。

　　4.4　病案室的终末检控

　　病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。

　　5　制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准

　　5.1　制定病案书写规范

　　我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。

　　5.2　制定质量评分标准

　　从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。

　　6　实行全程病历质量管理

　　实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。

　　6.1　时间程序

　　重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。

　　6.2　行为程序考核19个点位

　　6.2.1　医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。

　　6.2.2　病程记录部分14个位点　首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。

　　7　抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法

　　建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　8　结果

　　我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。

病历书写制度十篇篇2

　　一、医院病案质量问题分析

　　病案质量是医疗质量的重要内容，它包括病案书写质量和病案管理质量两个方面。病案书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平，病案管理质量反映病案管理水平及服务水平。下面着重探讨一下病案书写质量。病案书写质量可从两个方面来评价，其一表现在书写形式和格式的规范上，其二表现在记录的科学性、准确性和及时性上。由于病案的重要法律作用，法律对病案书写有严格的要求和规定。新修订的《病历书写基本规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。《医疗事故处理条例》第9条规定：“严禁涂改、伪造病历资料”。不过，从目前现状看，我国医疗机构的病案书写质量依然存在相当多的问题。具体表现在：一是记录和资料不完整，病历未按规定填全，如病案首页填写不全，出现空页现象，个别辅助检查记录未归档，某些关键诊疗措施缺记录。二是完成不及时，卫生部《病历书写基本规范》对病案中各种记录的书写均有严格的时间限制。但在临床工作中，由于病人周转快，工作任务繁重，病历书写不及时的现象十分普遍。三是记录不准确，医师、护士填写的内容存在阴差阳错、张冠李戴、随意乱改、凭空编造现象。四是书写不规范，填写过于简单和过多雷同，有明显错漏字、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等现象，忘了签名或替代别人签名。五是手术和麻醉同意书处理不当。如告知不全面、缺少家属签字、同意书的条款有涂改等，极易引发纠纷。

　　笔者认为，这些问题的产生，有多方面的原因。一是思想重视不够。一些医务人员对病案的书写不够重视，认为有了正确的诊断、治好了病人的疾病就万事大吉了，病历写好写坏没多大关系。二是部分医务人员法律意识淡漠，对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视。三是基础理论不牢固。有的医护人员基本素质较差，对如何填写病案缺乏理论基础，在业务上也缺乏足够的“三基”训练，这样就会使病案的准确性和可靠性大打折扣。四是病案质量检查监控不力，相关部门和人员没有正常发挥监督作用。

　　二、加强病案质量管理的具体措施

　　1、提高对病案书写重要性的认识。病案是综合评价一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。特别是在医患发生争议时，病案又是重要法律书证，是裁定责任的重要证据之一。同时从病案中可以看出一个医生的工作态度、责任心、事业心、医学知识的了解程度、掌握深度、观察病人的细心程度、与病人的沟通情况等等。因此医务人员要提高对病案重要性的认识，认真书写病案应成为每一个医务人员应尽的职责。

　　2、加强病案法制教育，强化医护人员对病案的法律责任意识。随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医院要组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》，聘请知名法学专家、律师和医院的法律顾问讲课，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念，不断提高医务人员遵纪守法的自觉性。

　　3、加强培训，提高病案书写的内在质量。对医务人员进行培训是提高病案质量的基础，要从病案书写的基本要求、相关法律法规学习培训入手，提高病案书写人员的病案书写基本功。一是抓好岗前培训。主要针对新上岗医师、进修实习医师等，掌握病案书写规范和熟练书写病历应成为其培训的重点之一。二是加强在岗人员培训，并将该项工作纳入继续教育课程。三是注重教学帮带。如何提高下级医师病案书写基本功和书写质量与科主任及上级医师的带教督促密切相关。科主任及上级医师对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性意见，严格要求，对典型、疑难、临床少见病例要进行详细的分析讲解，避免因措词、用句不当而引发医疗纠纷。

　　4、强化质量控制，堵塞管理漏洞。严格质量控制是提高病案书写质量的有效手段。医院应狠抓病案全程质量管理，要建立医师、科室、病案室和医院四级质控网络，做到分级管理，落实责任；要坚持查房抽查病历和三级检查病历的做法；还要充分发挥病案室和质控室的重要作用，从源头上堵塞病历漏洞，杜绝不合格病历的产生，提高病历的合法性。同时，完善病案质量评价体系，建立病案质量奖惩制度，以促进病案质量不断提高。

病历书写制度十篇篇3

　　关键词 门诊 病历 分析 对策

　　门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68.53%），及格病历501份（96.71%），不合格病历17份（3.29%）。

　　存在的主要病历缺陷

　　病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。

　　既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。

　　体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。

　　同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。

　　运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。

　　诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。

　　知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。

　　对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素。

　　对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。

　　责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。

　　个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

　　就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

　　对 策

　　指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。

　　控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。

　　控制措施：①要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《书写规范》书写病历。②加强工作责任心，强化医生轮转门诊的督导。在条件允许的情况下，安排年资较长的医生坐门诊。③建立门诊病历考核公示制度。每月将抽查病历中所反映出的书写或管理中的缺陷通过内网进行反馈，提高门诊医生各种记录的有效价值［5］。通过对医疗活动过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。④门诊质量管理督导组应经常巡视门诊听取意见，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与门诊医生专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。⑤制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高门诊各级医师的工作积极性，确保门诊病历规范书写工作能够有条不紊地进行。⑥针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导。对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的书写质量，保障医疗安全。

　　参考文献

　　1 阳红。病案管理工作的流程与质控。医学理论与实践，2005，1：122-123.

　　2 张草贤，林爱华，夏旭。病案管理工作中存在的问题及对策。医学信息，2005，9：13-16.

　　3 阎月英。病案管理的若干问题及对策。山西档案，2005，3（41）。

病历书写制度十篇篇4

　　表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

　　治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

　　医疗活动记录的行为。

　　第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病

　　历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

　　第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正

　　式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使

　　用依照有关标准、规范执行。

　　第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，

　　标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采

　　用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构

　　合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实

　　际情况认定后书写病历。

　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可

　　辨。

　　第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

　　在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中

　　医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

　　第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动

　　（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者

　　本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代

　　理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属

　　的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人

　　无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签

　　字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知

　　患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属

　　的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系

　　人签署同意书。

　　第二章门（急）诊病历书写要求及内容

　　第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、

　　病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

　　第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生

　　年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、

　　药物过敏史等项目。

　　第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

　　往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见

　　和医师签名等。

　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要

　　的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

　　成。

　　第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室

　　的患者，应当书写留观期间的观察记录。

　　第三章住院病历书写要求及内容

　　第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱

　　单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同

　　意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、

　　护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑

　　难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录

　　等。

　　第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅

　　助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院

　　志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院

　　记录、24小时内入院死亡记录。

　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24

　　小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死

　　亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

　　第十九条入院记录的要求及内容：

　　（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、

　　出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

　　况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内

　　容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病

　　后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断

　　有关的阳性或阴性资料等。

　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史

　　后另起一段予以记录。

　　（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健

　　康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药

　　物过敏史等。

　　（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

　　（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、

　　呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、

　　舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

　　部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛

　　门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

　　（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

　　（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结

　　果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该

　　机构名称。

　　（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出

　　的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

　　（十）书写入院记录的医师签名。

　　第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住

　　入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点

　　有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现

　　病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后

　　再书写本次入院的现病史。

　　第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院

　　记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、

　　主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院

　　医嘱、医师签名等。

　　第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死

　　亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时

　　间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、

　　死亡诊断、医师签名等。

　　第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所

　　进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要

　　的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分

　　析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及

　　其近亲属告知的重要事项等。

　　第二十四条病程记录的要求及内容：

　　（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第

　　一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容

　　包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中

　　医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医

　　鉴别诊断。

　　（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

　　记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

　　书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

　　对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记

　　录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

　　对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性

　　病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊

　　断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

　　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房

　　医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊

　　断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊

　　疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分

　　析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资

　　格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病

　　情的分析和诊疗意见等。

　　（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

　　术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不

　　确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

　　专业技术职务、讨论意见等。

　　（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和

　　接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录

　　应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班

　　后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班

　　日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

　　过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名

　　（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊

　　并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转

　　出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写

　　完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小

　　时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、

　　性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目

　　前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

　　（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及

　　诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓

　　名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、

　　目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

　　（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容

　　包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专

　　业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

　　（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或

　　者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

　　内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明

　　患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

　　会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名

　　称、会诊时间及会诊医师签名等。

　　（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总

　　结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、

　　拟施麻醉方式、注意事项等。

　　（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前

　　在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对

　　措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方

　　案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、

　　讨论日期、记录者的签名等。

　　（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理

　　措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉

　　前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手

　　术起止时间、麻醉医师签名等。

　　（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、

　　术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊

　　情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，

　　内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病

　　历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术

　　者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

　　（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用

　　器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当

　　另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、

　　手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡

　　回护士和手术器械护士签名等。

　　（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成

　　的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、

　　手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

　　第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术

　　的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

　　手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医

　　师签名等。

　　第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊

　　治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由

　　患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗

　　项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的

　　总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出

　　院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出

　　院医嘱、医师签名等。

　　第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救

　　经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、

　　死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢

　　救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

　　第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或

　　具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

　　进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

　　第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

　　医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下

　　达时间，应当具体到分钟。

　　医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签

　　名。

　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头

　　医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

　　嘱。

　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

　　码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

　　执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱

　　内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查

　　结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案

　　号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、

　　科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天

　　数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周

　　数等。

　　第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理

　　过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号

　　）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效

　　果、护士签名等。

　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理

　　过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书

　　写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、

　　页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情

　　观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

　　采取中医护理措施应当体现辨证施护。

　　第四章其他

　　第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印

　　发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔*〕6号）的规定书

　　写。

　　第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照*年8月29日卫生部

　　令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

　　第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中

病历书写制度十篇篇5

　　关键词 病历书写 问题 对策

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。

　　病历书写中存在的问题

　　（1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。

　　（2）住院日志：①陈述者签名与陈述者不相符合，且签名无具体时间；有的甚至病人已出院，病历归档时陈述者仍未签名。②询问病史不够详细，而记录不全面，如现病史、既往史等。③实习进修医生书写的住院日志，无人审阅，无人签名。

　　（3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。

　　（4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。

　　（5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。

　　（6）病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏了证据缺陷。如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。

　　原因分析

　　①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。

　　①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的体现，各种谈话记录及同意书需认真详细记录，严格签字手续。对于患者同意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3名责任心强的高年资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。⑤病历质控人员配合各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到发现问题及时通知相关人员，限期改正。对于较大的或者带有普通性的问题及时反馈到科室，引起科室的重视，并采取相应措施加以纠正与改进。每月对各科室归档病历质量的检查情况进行统计、讲评并通报。⑥医院组织的医疗质量检查组，每季度定期对各科室医疗核心制度的执行情况及在架病历书写质量进行检查、考核并通报。并将每月、每季度的环节质量检查的考核分数纳入科室综合目标考核，并与科室奖惩挂钩，促进科室高度重视，使病历质量控制由事后检查向事前预防的方向转化[3]。

　　1 王湛涛，张强，减少问题病历，防范医疗纠纷。现代医院，2007，7（5）：136.

病历书写制度十篇篇6

　　关键词：病案管理 法律责任

　　一、依法管理

　　我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。

　　法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

　　二、规范书写病历

　　医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。

　　三、目前存在的问题

　　1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

　　2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。

　　3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。

　　4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]

　　四、对策和措施

　　1、规范医疗行为、加强法制教育 在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。

　　2、规范病案书写、提高病案的内涵质量 首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]

　　3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督 科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。

　　4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质 随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。

　　通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。

　　参考文献：

病历书写制度十篇篇7

　　[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

　　中图分类号：R197.324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

　　1. 前言

　　医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

　　2. 目前医院病案管理存在的问题

　　（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

　　对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

　　（2）有些医院还不能实现病案管理电子化

　　由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。

　　（3）病案管理制度不健全。

　　由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。

　　3. 新形势下如何实现医院病案管理规范化

　　（1）加强病历质量控制和归档管理

　　为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

　　（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识

　　病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

　　（3）实现全程病案质量管理

　　以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

　　（4）明确责任、建立健全病案管理制度

　　医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。

　　[1] 卢林，周月桂，林苏。病案信息资源的社会利用价值探讨[J]。福建医药杂志， 2010，（01）：134-137.

病历书写制度十篇篇8

　　为加强医疗机构医疗文书的管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷，现就医疗机构医疗文书管理工作提出如下要求，请认真执行。

　　一、各医疗卫生单位要高度重视医疗文书管理工作的重要性和严肃性，加强对辖区乡村医生医疗文书管理工作的指导，定期不定期的对医疗机构医疗文书管理工作进行指导和检查，对发现的问题要及时予以指正，对情况严重的要在辖区内进行通报。

　　二、各医疗卫生单位要大力加强对《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的培训学习，让所有医护人员人人知晓医疗文书管理的规范和要求，人人知晓违反医疗文书管理规定的危害性。要加强医疗机构内医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作中保障医疗质量和防范各种隐患。

　　三、各医护人员，要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，字迹清晰易认地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。

　　四、医师开具处方，应严格按照《处方管理办法》中“处方的开具”的条款执行，药师也要按照《处方管理办法》的相关规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核处方并签署姓名及时间。

　　五、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。医疗机构出具的电子病历文书打印件，应包含患者的基本信息，相关医务人员应签署姓名和时间。对于因书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。

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